Difuusne suur B-rakuline lümfoom (DLBCL), mitte-germinaalne tsentri alatüüp, mis hõlmab ninaõõnde ja ninakõrvalurgeid-02

2021. aasta märtsis avastati 52-aastasel Kirde-Hiinast pärit meespatsiendil rutiinse kontrolli käigus avastatud ninamass. Tal esinesid ninakinnisus, peavalud, nägemise hägustumine ja öine higistamine, ilma palaviku ja kehakaalu languseta.

Esialgsed uuringud näitasid ulatuslikku pehmete kudede massi, mis hõlmasid paremat ninaõõnde ja siinusi, mõjutades kriitilisi struktuure, nagu orbiit, eesmine koljupõhi, sphenoidne siinus ja vasakpoolne etmoidne siinus. Parema ülalõua põskkoopa patoloogiline uurimine viitas difuussele suurele B-rakulisele lümfoomile (DLBCL), mitte-germinaalse keskuse alatüübile.

Immunohistokeemia (IHC) näitas suurt invasiivsust Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) topeltekspressiooniga. , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) ja CyclinD1 (-), millel puudub tuvastatav Epstein-Barri viirusega kodeeritud väike RNA (EBER).

Fluorestsents in situ hübridisatsioon (FISH) tuvastas Bcl-6 ja c-myc translokatsioonid, kuid ei tuvastanud Bcl-2 geeni translokatsiooni. Järgmise põlvkonna sekveneerimine (NGS) kinnitas mutatsioone geenides MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 ja TP53, mis viitab kõrgekvaliteedilisele B-rakulisele lümfoomile MYC ja BCL2 ja/või BCL6 translokatsioonidega.

Positronemissioontomograafia-kompuutertomograafia (PET-CT) kujutas ebakorrapäraseid pehmete kudede masse paremas ninaõõnes ja ülemises siinuses, suurusega ligikaudu 6,3 x 3,8 cm, ebaselgete piiridega. Kahjustus ulatus ülespoole paremasse etmoidsiinusesse, väljapoole orbiidi ja intraorbitaalse piirkonna mediaalse seinani ning tagantpoolt sfenoidse siinuse ja koljupõhjani. Kahjustuses ilmnes suurenenud fluorodeoksüglükoosi (FDG) omastamine SUVmax-ga 20. Normaalse FDG metabolismi korral täheldati limaskesta paksenemist vasakpoolses etmoidis ja ülemises siinuses.

Patsient oli eelnevalt läbinud R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT ja lokaalse kiiritusravi ning täheldati haiguse progresseerumist. Keemiaravi resistentsuse ja ulatusliku mitme organi (sh kopsud, maks, põrn ja luud) kaasatuse tõttu diagnoositi patsiendil esmane refraktaarne DLBCL. Haigus progresseerus kiiresti kõrge invasiivsuse, kõrgenenud LDH taseme, modifitseeritud rahvusvahelise prognostilise indeksi (NCCN-IPI) skooriga 5, TP53 mutatsiooni ja MCD alatüübiga ning ägenemine ilmnes 6 kuu jooksul pärast autoloogset siirdamist.

Pärast sildravi sai patsient lühiajaliselt steroidravi, mille ravivastus oli halb. Hilisem ravi hõlmas CD79 monoklonaalseid antikehi kombineerituna bendamustiini ja mekloretamiinvesinikkloriidiga, mille tulemuseks oli LDH taseme oluline langus ja kasvaja märgatav kahanemine.

Pärast CAR-T-ravi edukat ettevalmistamist läbis patsient lümfotsüütide kahanemise (lümfodepletsiooni) keemiaravi FC-režiimiga, saavutades kavandatud lümfotsüütide kliirensi ja sellele järgnenud raske leukopeenia. Kuid kolm päeva enne CAR-T infusiooni tekkis patsiendil palavik, vöötohatis nimmepiirkonnas ja seerumi laktaatdehüdrogenaasi (LDH) tase tõusis kuni 25,74 ng/ml, mis viitab võimalikule segatüüpi aktiivse infektsiooni kõrvaltoimele (AE). ). Arvestades aktiivse infektsiooni tõttu suurenenud CAR-T infusiooni riski, mis võib viia surmaga lõppevate tagajärgedeni, sai patsient laia toimespektriga antibiootikume, mis hõlmasid erinevaid patogeene.

Pärast CAR-T infusiooni tekkis patsiendil infusioonipäeval kõrge palavik, mis arenes kolmandaks päevaks hingelduse, hemoptüüsi ja kopsusümptomite süvenemiseni. Kopsuveenide CT angiograafia viiendal päeval näitas hajutatud lihvklaasi hägusust ja interstitsiaalseid muutusi, mis kinnitas kopsuverejooksu. Hoolimata esialgsest steroidide vältimisest võimaliku CAR-T supressiooni tõttu ja toetavast ravist, mis keskendus infektsioonivastasele ravile, näitas patsiendi seisund piiratud paranemist.

Seitsmendal päeval tuvastati perifeerses veres märkimisväärne CAR-i geenikoopiate arvu suurenemine, mis sundis ravi kohandama väikese annuse metüülprednisolooniga (40–80 mg). Viis päeva hiljem vähenesid kahepoolsed kopsurahud ja hemoptüüsi sümptomid olid märkimisväärselt kontrolli all.

Kaheksandaks päevaks näitas CAR-T-ravi märkimisväärset efektiivsust. Vaid ühe kuu jooksul pärast CAR-T-ravi saavutas patsient täieliku remissiooni (CR). Hilisemad uuringud kuni 2023. aasta juulini kinnitasid, et patsient jäi CR-i, mis viitab sügavale vastusele CAR-T-ravile ja ravivõimalusele.