Äge lümfoblastne leukeemia (B-ALL)-02

Juhtumi tunnused:

- 19. mai 2019: diagnoositi äge B-rakuline lümfoblastne leukeemia (B-ALL)

- Esineb mitme peanaha massi ja lümfadenopaatiaga

- Vererutiin: WBC 13,3 x 10^9/l, HGB 94 g/l, PLT 333 x 10^9/l, ebanormaalsed lümfotsüüdid 4%

- Luuüdi morfoloogia: 80,2% ebaküpsed lümfoblastid (blastid)

- Immunofenotüpiseerimine: 74,19% rakkudest on pahaloomulised B-liini prekursorrakud, mis ekspresseerivad CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, osaliselt cIgM. Diagnoos: B-ALL (pre-B staadium)

- Fusioonigeen: MLL-ENL positiivne, Philadelphia kromosoomitaoline (Ph-taoline) ekraan negatiivne

- Kromosoom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- VDLD-skeemiga keemiaravi saavutas algselt immunoloogilise remissiooni 1 kuu pärast, MLL-ENL kvantitatiivne PCR 0,026%

- Kemoteraapia jätkamine vastavalt pediaatrilisele protokollile, MLL-ENL kvantitatiivne PCR 0 pärast 4. tsüklit. Edasine keemiaravi jätkus.

- Märts 2020: luuüdi immunoloogiline jääkhaigus 0,35%, MLL-ENL kvantitatiivne PCR 0,53%, mis näitab retsidiivide suundumust. Perekond keeldus siirdamisest. Jätkus keemiaravi 3 tsüklit.

- Juuli 2020: luuüdi taastus põhjalikult.

- 11. november 2020: intratekaalne keemiaravi, CSF-i immunoloogiline jääkhaigus 66%, diagnoositud kesknärvisüsteemi leukeemia. Intratekaalset keemiaravi korrati kaks korda, CSF muutus negatiivseks.

- 31. detsember 2020: vastu võetud meie haiglasse.

- Vererežiim: WBC 3,99 x 10^9/l, HGB 66 g/l, PLT 57 x 10^9/l

- perifeerse vere blastide arv: 69%

- Luuüdi morfoloogia: 90% ebaküpsed lümfoblastid (blastid)

- Immunofenotüüpimine: 84,07% rakkudest ekspresseerivad CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, ekspresseerivad osaliselt CD24, CD15dim, mis näitab pahaloomulisi ebaküpseid B-lümfoblaste.

- Fusioongeen: MLL-ENL sulandgeen positiivne, kvantitatiivne PCR 44,419%

- Geneetiline mutatsioon: KMT2D mutatsioon positiivne (idutee päritolu)

- Kromosoomi karüotüüp: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: hajus metaboolne tõus kogu skeleti ja luuüdi õõnes, suur leukeemia kordumise kahtlus; suurenenud ainevahetusega splenomegaalia, mis tõenäoliselt hõlmab leukeemiat.

- Üks kord tehtud lumbaalpunktsioon ja intratekaalne keemiaravi, tserebrospinaalvedelikuga seotud analüüsides kõrvalekaldeid ei leitud.

Ravi:

- Kaks nädalat VLP-kemoteraapiat, perifeerse vere blastid 5% 18. jaanuaril.

- 25. jaanuar: perifeerse vere blastid 91%, raviti CTX, Ara-C, 6-MP keemiaraviga.

- 3. veebruar: perifeerse vere blastid 22%.

- 4. veebruar: 50 ml autoloogse perifeerse vere kogumine CD19-CART rakukultuuri jaoks.

- MTX 1g, FC keemiaravi (gripp 15mg päevas x 3 päeva, CTX 0,12g päevas x 3 päeva).

- 13. veebruar (infusioonieelne): luuüdi morfoloogia näitab 87,5% blastide esinemist, voolutsütomeetria näitab 79,4% pahaloomulisi blaste.

- MLL-ENL sulandgeeni kvantitatiivne analüüs: 42,639%.

- 14. veebruar: CART-rakkude infusioon annuses 5 x 10^5/kg.

- CAR-T-ga seotud kõrvaltoimed: 1. aste CRS (palavik), neurotoksilisus puudub.

- 20. päev pärast infusiooni: vereproov näitab kasvaja proliferatsiooni, CART-rakkude osakaal 0,07%.

- Ebaefektiivne CART-rakuteraapia.

- 8. märts 2021: vereanalüüs: WBC 38,55 x 10^9/l, HGB 65g/l, PLT 71,60 x 10^9/l.

- perifeerse vere blastid: 83%. Autoloogset perifeerset verd koguti 60 ml CD19/CD22 kahe CART rakukultuuri jaoks.

- Töödeldi tsütarabiini ja deksametasooniga, et kontrollida kasvajakoormust.

- 18. märts: FC keemiaravi (gripp 15mg päevas x 3 päeva, CTX 0,12g päevas x 3 päeva).

- 22. märts (infusioonieelne): vererutiin: WBC 0,42 x 10^9/l, HGB 93,70g/l, PLT 33,6 x 10^9/l. Perifeerse vere morfoloogia: 6% blastid.

- Luuüdi morfoloogia: 91% blastid. Jääkjääk luuüdis: 88,61% rakkudest, mis ekspresseerivad CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, mis viitab pahaloomulistele ebaküpsetele B-lümfoblastidele.

- MLL-ENL sulandgeeni kvantitatiivne analüüs: 62,894%.

- Kromosoomi karüotüübi analüüs: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), lisa(14)(q34).

- 23. märts: CART-rakkude infusioon annuses 3 x 10^5/kg.

- Alates 26. märtsist: püsiv kõrge palavik ja sellele järgnenud süsteemne turse.

- 29. märts: perifeerse vere morfoloogia: 92% blastid; transaminaaside ja bilirubiini taseme tõus.

- 2. aprill: krambihoogude algus, ravitakse diasepaamiga.

- 2. aprill (10. päev): alustati 3-päevast ravi metüülprednisolooniga.

- CRS reaktsioon: 3. klass, CRES: 3. klass.

- 8. aprill (16. päev): luuüdi hindamine näitab täielikku morfoloogilist remissiooni, voolutsütomeetria on pahaloomuliste blastide suhtes negatiivne; MLL-ENL sulandgeeni kvantitatiivne analüüs: 0.