Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL), subtipo de centro no germinal, que afecta la cavidad nasal y los senos paranasales-02

En marzo de 2021, un paciente masculino de 52 años del noreste de China presentó una masa nasal descubierta durante un chequeo de rutina. Presentó síntomas de congestión nasal, dolores de cabeza, visión borrosa y sudores nocturnos, sin fiebre ni pérdida de peso.

Los exámenes iniciales revelaron una extensa masa de tejido blando que afectaba la cavidad nasal derecha y los senos paranasales, afectando estructuras críticas como la órbita, la base anterior del cráneo, el seno esfenoidal y el seno etmoidal izquierdo en la resonancia magnética. El examen patológico del seno maxilar derecho sugirió linfoma difuso de células B grandes (DLBCL), subtipo de centro no germinal.

La inmunohistoquímica (IHC) indicó una alta invasividad con doble expresión de Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) y CyclinD1 (-), sin ARN pequeño codificado por el virus de Epstein-Barr (EBER) detectable.

La hibridación fluorescente in situ (FISH) detectó translocaciones de Bcl-6 y c-myc, pero ninguna translocación del gen Bcl-2. La secuenciación de próxima generación (NGS) confirmó mutaciones en los genes MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 y TP53, lo que indica un linfoma de células B de alto grado con translocaciones de MYC y BCL2 y/o BCL6.

La tomografía computarizada por emisión de positrones (PET-CT) mostró masas irregulares de tejido blando en la cavidad nasal derecha y el seno superior, de aproximadamente 6,3 x 3,8 cm de tamaño, con bordes indistintos. La lesión se extendió hacia arriba hasta el seno etmoidal derecho, hacia afuera hasta la pared medial de la órbita y la región intraorbitaria, y posteriormente hasta el seno esfenoidal y la base del cráneo. La lesión presentaba un aumento de la captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) con un SUVmáx de 20. Se observó engrosamiento de la mucosa en etmoides izquierdo y seno superior, con metabolismo normal de la FDG.

El paciente había sido sometido previamente a R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT y radioterapia local, observándose progresión de la enfermedad. Debido a la resistencia a la quimioterapia y a la amplia afectación multiorgánica (incluidos los pulmones, el hígado, el bazo y los huesos), al paciente se le diagnosticó LDCBG primario refractario. La enfermedad progresó rápidamente con alta invasividad, niveles elevados de LDH, una puntuación del Índice de Pronóstico Internacional modificado (NCCN-IPI) de 5, mutación TP53 y subtipo MCD, experimentando una recaída dentro de los 6 meses posteriores al trasplante autólogo.

Después de la terapia puente, el paciente recibió brevemente un tratamiento con esteroides con mala respuesta. El tratamiento posterior incluyó anticuerpos monoclonales CD79 combinados con bendamustina y clorhidrato de mecloretamina, lo que resultó en una reducción significativa de los niveles de LDH y una notable reducción del tumor.

Después de una preparación exitosa de la terapia CAR-T, el paciente se sometió a quimioterapia de agotamiento de linfocitos (linfodepleción) con el régimen FC, logrando la eliminación de linfocitos deseada y la posterior leucopenia grave. Sin embargo, tres días antes de la infusión de CAR-T, el paciente desarrolló fiebre, herpes zóster en la región lumbar y niveles elevados de lactato deshidrogenasa sérica (LDH) de hasta 25,74 ng/ml, lo que indica un posible evento adverso de infección activa de tipo mixto (EA). ). Teniendo en cuenta el mayor riesgo de la infusión de CAR-T debido a una infección activa, que podría provocar resultados mortales, el paciente recibió antibióticos de amplio espectro que cubrían varios patógenos.

Después de la infusión de CAR-T, el paciente desarrolló fiebre alta el día de la infusión, que progresó a disnea, hemoptisis y empeoramiento de los síntomas pulmonares al tercer día. La angiografía por TC venosa pulmonar del quinto día reveló opacidades dispersas en vidrio esmerilado y cambios intersticiales, lo que confirmaba la hemorragia pulmonar. A pesar de evitar inicialmente los esteroides debido a la posible supresión de CAR-T y el tratamiento de apoyo centrado en el manejo antiinfeccioso, la condición del paciente mostró una mejoría limitada.

El séptimo día, se detectó una expansión significativa del número de copias del gen CAR en sangre periférica, lo que provocó un ajuste del tratamiento con dosis bajas de metilprednisolona (40 mg-80 mg). Cinco días después, los estertores pulmonares bilaterales disminuyeron y los síntomas de hemoptisis se controlaron notablemente.

Al octavo día, la terapia CAR-T demostró una eficacia notable. En tan solo un mes de tratamiento con CAR-T, el paciente logró la remisión completa (RC). Los exámenes posteriores hasta julio de 2023 confirmaron que el paciente permanecía en RC, lo que indica una respuesta profunda a la terapia CAR-T y potencial de curación.