Leucemia linfoblástica aguda (LLA-B) -02

Características del caso:

- 19 de mayo de 2019: Diagnosticado con leucemia linfoblástica aguda de células B (LLA-B)

- Se presenta con múltiples masas en el cuero cabelludo y linfadenopatía.

- Rutina de sangre: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, linfocitos anormales 4%

- Morfología de la médula ósea: 80,2% linfoblastos (blastos) inmaduros

- Inmunofenotipado: el 74,19% de las células son células precursoras de linaje B maligno que expresan CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, expresando parcialmente cIgM. Diagnóstico: LLA-B (etapa Pre-B)

- Gen de fusión: MLL-ENL positivo, cribado tipo cromosoma Filadelfia (tipo Ph) negativo

- Cromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- La quimioterapia con régimen VDLD logró inicialmente la remisión inmunológica después de 1 mes, PCR cuantitativa MLL-ENL 0,026%

- Quimioterapia continua según protocolo pediátrico, PCR cuantitativa MLL-ENL 0 después del 4º ciclo. Continuó la quimioterapia.

- Marzo 2020: Enfermedad inmunológica residual de médula ósea 0,35%, PCR cuantitativa MLL-ENL 0,53%, lo que indica tendencia a la recaída. La familia rechazó el trasplante. Quimioterapia continua durante 3 ciclos.

- Julio 2020: La médula ósea recayó de manera integral.

- 11 de noviembre de 2020: Quimioterapia intratecal, enfermedad residual inmunológica del LCR 66%, diagnosticado con leucemia del sistema nervioso central. La quimioterapia intratecal se repitió dos veces y el LCR se volvió negativo.

- 31 de diciembre de 2020: Ingresado en nuestro hospital.

- Rutina de sangre: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Recuento de explosiones en sangre periférica: 69%

- Morfología de la médula ósea: 90% linfoblastos (blastos) inmaduros

- Inmunofenotipado: el 84,07% de las células expresan CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, expresan parcialmente CD24, CD15dim, lo que indica linfoblastos B inmaduros malignos.

- Gen de fusión: gen de fusión MLL-ENL positivo, PCR cuantitativa 44,419%

- Mutación genética: mutación KMT2D positiva (origen línea germinal)

- Cariotipo cromosómico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, ídem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Aumento metabólico difuso en toda la cavidad esquelética y de médula ósea, alta sospecha de recurrencia de leucemia; esplenomegalia con aumento del metabolismo, que probablemente implica leucemia.

- Se realizó punción lumbar y quimioterapia intratecal una vez, no se encontraron anomalías en las pruebas relacionadas con el LCR.

Tratamiento:

- Dos semanas de quimioterapia VLP, blastos en sangre periférica al 5% el 18 de enero.

- 25 de enero: Blastos en sangre periférica 91%, tratados con quimioterapia CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 de febrero: Explosiones en sangre periférica 22%.

- 4 de febrero: Recogida de 50 ml de sangre periférica autóloga para cultivo de células CD19-CART.

- MTX 1 g, quimioterapia FC (Gripe 15 mg al día x 3 días, CTX 0,12 g al día x 3 días).

- 13 de febrero (preinfusión): la morfología de la médula ósea muestra un 87,5% de blastos, la citometría de flujo muestra un 79,4% de blastos malignos.

- Análisis cuantitativo del gen de fusión MLL-ENL: 42,639%.

- 14 de febrero: Infusión de células CART a dosis de 5 x 10^5/kg.

- Efectos adversos relacionados con CAR-T: SRC de grado 1 (fiebre), sin neurotoxicidad.

- Día 20 después de la infusión: el frotis de sangre muestra proliferación tumoral, proporción de células CART del 0,07%.

- Terapia con células CART ineficaz.

- 8 de marzo de 2021: Rutina de sangre: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65 g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Blastos de sangre periférica: 83%. Se recogieron 60 ml de sangre periférica autóloga para cultivo de células CART dual CD19/CD22.

- Tratado con citarabina y dexametasona para controlar la carga tumoral.

- 18 de marzo: Quimioterapia FC (Gripe 15 mg diarios x 3 días, CTX 0,12 g diarios x 3 días).

- 22 de marzo (preinfusión): Rutina de sangre: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfología de sangre periférica: 6% blastos.

- Morfología de la médula ósea: 91% blastos. Residual en médula ósea: 88,61% de células que expresan CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, lo que indica linfoblastos B inmaduros malignos.

- Análisis cuantitativo del gen de fusión MLL-ENL: 62,894%.

- Análisis de cariotipo cromosómico: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), agregue(14)(q34).

- 23 de marzo: Infusión de células CART a dosis de 3 x 10^5/kg.

- 26 de marzo en adelante: Fiebre alta persistente y posteriormente desarrollo de edema sistémico.

- 29 de marzo: Morfología de sangre periférica: 92% blastos; elevación de transaminasas y bilirrubina.

- 2 de abril: Inicio de las convulsiones, tratadas con diazepam.

- 2 de abril (Día 10): Inició tratamiento con metilprednisolona durante 3 días.

- Reacción CRS: Grado 3, CRES: Grado 3.

- 8 de abril (Día 16): La evaluación de la médula ósea muestra remisión morfológica completa, citometría de flujo negativa para blastos malignos; Análisis cuantitativo del gen de fusión MLL-ENL: 0.