Διάχυτο λέμφωμα μεγάλων Β-κυττάρων (DLBCL), μη βλαστικός κεντρικός υπότυπος, που περιλαμβάνει τη ρινική κοιλότητα και τους κόλπους-02

Τον Μάρτιο του 2021, ένας 52χρονος άνδρας ασθενής από τη βορειοανατολική Κίνα παρουσίασε ρινική μάζα που ανακαλύφθηκε κατά τη διάρκεια ενός συνήθους ελέγχου. Ένιωσε συμπτώματα ρινικής συμφόρησης, πονοκεφάλους, θολή όραση και νυχτερινές εφιδρώσεις, χωρίς πυρετό ή απώλεια βάρους.

Οι αρχικές εξετάσεις αποκάλυψαν εκτεταμένη μάζα μαλακών ιστών που αφορούσε τη δεξιά ρινική κοιλότητα και τα ιγμόρεια, επηρεάζοντας κρίσιμες δομές όπως η κόγχη, η πρόσθια βάση του κρανίου, ο σφηνοειδής κόλπος και ο αριστερός ηθμοειδές κόλπο στην μαγνητική τομογραφία. Η παθολογική εξέταση του δεξιού άνω γναθικού κόλπου υπέδειξε διάχυτο λέμφωμα μεγάλων Β-κυττάρων (DLBCL), μη βλαστικό κέντρο.

Η ανοσοϊστοχημεία (IHC) έδειξε υψηλή επεμβατικότητα με διπλή έκφραση των Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) και CyclinD1 (-), χωρίς ανιχνεύσιμο μικρό RNA που κωδικοποιείται από τον ιό Epstein-Barr (EBER).

Ο υβριδισμός φθορισμού in situ (FISH) ανίχνευσε μετατοπίσεις Bcl-6 και c-myc, αλλά όχι μετατόπιση γονιδίου Bcl-2. Η αλληλουχία επόμενης γενιάς (NGS) επιβεβαίωσε μεταλλάξεις στα γονίδια MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 και TP53, υποδεικνύοντας λέμφωμα Β-κυττάρων υψηλού βαθμού με μεταθέσεις MYC και BCL2 ή/και BCL6.

Η αξονική τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET-CT) απεικόνισε ακανόνιστες μάζες μαλακών ιστών στη δεξιά ρινική κοιλότητα και στον άνω κόλπο, μεγέθους περίπου 6,3x3,8 cm, με ασαφή όρια. Η βλάβη επεκτεινόταν προς τα πάνω στον δεξιό ηθμοειδές κόλπο, προς τα έξω στο έσω τοίχωμα της κόγχης και της ενδοκογχικής περιοχής και οπίσθια προς τον σφηνοειδές κόλπο και τη βάση του κρανίου. Η βλάβη εμφάνισε αυξημένη πρόσληψη φθοριοδεοξυγλυκόζης (FDG) με SUVmax 20. Παρατηρήθηκε πάχυνση του βλεννογόνου στον αριστερό ηθμοειδές και άνω κόλπο, με φυσιολογικό μεταβολισμό FDG.

Ο ασθενής είχε προηγουμένως υποβληθεί σε R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT και τοπική ακτινοθεραπεία, με παρατηρούμενη εξέλιξη της νόσου. Λόγω της αντοχής στη χημειοθεραπεία και της εκτεταμένης συμμετοχής πολλών οργάνων (συμπεριλαμβανομένων των πνευμόνων, του ήπατος, της σπλήνας και των οστών), ο ασθενής διαγνώστηκε με πρωτοπαθή ανθεκτικό DLBCL. Η νόσος προχώρησε ταχέως με υψηλή επεμβατικότητα, αυξημένα επίπεδα LDH, τροποποιημένο Διεθνή Προγνωστικό Δείκτη (NCCN-IPI) βαθμολογία 5, μετάλλαξη TP53 και υποτύπο MCD, με υποτροπή εντός 6 μηνών μετά την αυτόλογη μεταμόσχευση.

Μετά τη θεραπεία γεφύρωσης, ο ασθενής έλαβε για λίγο θεραπεία με στεροειδή με κακή ανταπόκριση. Η μεταγενέστερη θεραπεία περιελάμβανε μονοκλωνικά αντισώματα CD79 σε συνδυασμό με βενδαμουστίνη και υδροχλωρική μεχλωραιθαμίνη, με αποτέλεσμα σημαντική μείωση των επιπέδων LDH και αισθητή συρρίκνωση του όγκου.

Μετά την επιτυχή προετοιμασία της θεραπείας CAR-T, ο ασθενής υποβλήθηκε σε χημειοθεραπεία μείωσης των λεμφοκυττάρων (λεμφοκυττάρων) με το σχήμα FC, επιτυγχάνοντας την επιδιωκόμενη κάθαρση των λεμφοκυττάρων και επακόλουθη σοβαρή λευκοπενία. Ωστόσο, τρεις ημέρες πριν από την έγχυση CAR-T, ο ασθενής ανέπτυξε πυρετό, έρπη ζωστήρα στην οσφυϊκή περιοχή και αυξημένα επίπεδα γαλακτικής αφυδρογονάσης ορού (LDH) έως 25,74 ng/ml, υποδεικνύοντας μια πιθανή ανεπιθύμητη ενέργεια μεικτού τύπου ενεργού λοίμωξης (ΑΕ ). Λαμβάνοντας υπόψη τον αυξημένο κίνδυνο έγχυσης CAR-T λόγω ενεργού λοίμωξης, που δυνητικά οδηγεί σε θανατηφόρα αποτελέσματα, ο ασθενής έλαβε αντιβιοτικά ευρέως φάσματος που καλύπτουν διάφορα παθογόνα.

Μετά την έγχυση CAR-T, ο ασθενής ανέπτυξε υψηλό πυρετό την ημέρα της έγχυσης, προχωρώντας σε δύσπνοια, αιμόπτυση και επιδείνωση των πνευμονικών συμπτωμάτων την τρίτη ημέρα. Η αγγειογραφία αξονικής τομογραφίας πνευμονικής φλέβας την πέμπτη ημέρα αποκάλυψε διάσπαρτες αδιαφανείς υαλοπίνακες και ενδιάμεσες αλλαγές, επιβεβαιώνοντας την πνευμονική αιμορραγία. Παρά την αρχική αποφυγή στεροειδών λόγω πιθανής καταστολής του CAR-T και την υποστηρικτική θεραπεία που επικεντρώθηκε στη διαχείριση κατά των λοιμώξεων, η κατάσταση του ασθενούς έδειξε περιορισμένη βελτίωση.

Την έβδομη ημέρα, ανιχνεύθηκε σημαντική επέκταση του αριθμού αντιγράφων του γονιδίου CAR στο περιφερικό αίμα, προκαλώντας προσαρμογή της θεραπείας με χαμηλή δόση μεθυλπρεδνιζολόνης (40 mg-80 mg). Πέντε ημέρες αργότερα, οι αμφοτερόπλευρες πνευμονικές ραγάδες μειώθηκαν και τα συμπτώματα αιμόπτυσης ελέγχονταν σημαντικά.

Την όγδοη ημέρα, η θεραπεία CAR-T έδειξε αξιοσημείωτη αποτελεσματικότητα. Μέσα σε μόλις ένα μήνα από τη θεραπεία με CAR-T, ο ασθενής πέτυχε πλήρη ύφεση (CR). Μεταγενέστερες εξετάσεις έως τον Ιούλιο του 2023 επιβεβαίωσαν ότι ο ασθενής παρέμενε σε CR, υποδεικνύοντας βαθιά ανταπόκριση στη θεραπεία CAR-T και πιθανότητα ίασης.