Akute lymphatische Leukämie (B-ALL)-02

Gehäusemerkmale:

- 19. Mai 2019: Diagnose einer akuten lymphoblastischen B-Zell-Leukämie (B-ALL)

- Präsentiert mit mehreren Raumforderungen auf der Kopfhaut und Lymphadenopathie

- Blutuntersuchung: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, abnormale Lymphozyten 4 %

- Knochenmarksmorphologie: 80,2 % unreife Lymphoblasten (Blasts)

- Immunphänotypisierung: 74,19 % der Zellen sind maligne Vorläuferzellen der B-Linie, die CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR exprimieren und teilweise cIgM exprimieren. Diagnose: B-ALL (Prä-B-Stadium)

- Fusionsgen: MLL-ENL-positiv, Philadelphia-Chromosom-ähnliches (Ph-ähnliches) Screening negativ

- Chromosom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- Chemotherapie mit VDLD-Regime erreichte zunächst nach einem Monat eine immunologische Remission, quantitative MLL-ENL-PCR 0,026 %

- Fortsetzung der Chemotherapie gemäß pädiatrischem Protokoll, quantitative MLL-ENL-PCR 0 nach dem 4. Zyklus. Die weitere Chemotherapie wurde fortgesetzt.

- März 2020: Immunologische Resterkrankung des Knochenmarks 0,35 %, quantitative MLL-ENL-PCR 0,53 %, was auf einen Trend zum Rückfall hinweist. Die Familie lehnte eine Transplantation ab. Fortsetzung der Chemotherapie über 3 Zyklen.

- Juli 2020: Knochenmarkrückfall umfassend.

- 11. November 2020: Intrathekale Chemotherapie, immunologische Liquor-Resterkrankung 66 %, diagnostiziert mit Leukämie des Zentralnervensystems. Intrathekale Chemotherapie zweimal wiederholt, Liquor wurde negativ.

- 31. Dezember 2020: Einlieferung in unser Krankenhaus.

- Blutuntersuchung: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Anzahl der peripheren Blutblasen: 69 %

- Knochenmarksmorphologie: 90 % unreife Lymphoblasten (Blasts)

- Immunphänotypisierung: 84,07 % der Zellen exprimieren CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, exprimieren teilweise CD24, CD15dim, was auf bösartige unreife B-Lymphoblasten hinweist.

- Fusionsgen: MLL-ENL-Fusionsgen positiv, quantitative PCR 44,419 %

- Genetische Mutation: KMT2D-Mutation positiv (Keimbahnursprung)

- Chromosomen-Karyotyp: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Diffuse Stoffwechselsteigerung im gesamten Skelett- und Knochenmarksraum, hoher Verdacht auf Leukämierezidiv; Splenomegalie mit erhöhtem Stoffwechsel, wahrscheinlich im Zusammenhang mit Leukämie.

- Es wurden einmal eine Lumbalpunktion und eine intrathekale Chemotherapie durchgeführt, bei den CSF-bezogenen Tests wurden keine Anomalien festgestellt.

Behandlung:

- Zwei Wochen VLP-Chemotherapie, peripherer Blutstrahl 5 % am 18. Januar.

- 25. Januar: Periphere Blutblasen 91 %, behandelt mit CTX, Ara-C, 6-MP-Chemotherapie.

- 3. Februar: Peripherer Blutausstoß 22 %.

- 4. Februar: Entnahme von 50 ml autologem peripherem Blut für die CD19-CART-Zellkultur.

- MTX 1 g, FC-Chemotherapie (Grippe 15 mg täglich x 3 Tage, CTX 0,12 g täglich x 3 Tage).

- 13. Februar (vor der Infusion): Die Knochenmarksmorphologie zeigt 87,5 % Blasten, die Durchflusszytometrie zeigt 79,4 % bösartige Blasten.

- Quantitative Analyse des MLL-ENL-Fusionsgens: 42,639 %.

- 14. Februar: Infusion von CART-Zellen in einer Dosis von 5 x 10^5/kg.

- CAR-T-bedingte Nebenwirkungen: CRS Grad 1 (Fieber), keine Neurotoxizität.

- Tag 20 nach der Infusion: Blutausstrich zeigt Tumorproliferation, CART-Zellanteil 0,07 %.

- Ineffektive CART-Zelltherapie.

- 8. März 2021: Blutuntersuchung: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65 g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Periphere Blutblasen: 83 %. 60 ml autologes peripheres Blut für die CD19/CD22-Dual-CART-Zellkultur.

- Behandelt mit Cytarabin und Dexamethason, um die Tumorlast zu kontrollieren.

- 18. März: FC-Chemotherapie (Grippe 15 mg täglich x 3 Tage, CTX 0,12 g täglich x 3 Tage).

- 22. März (vor der Infusion): Blutuntersuchung: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Periphere Blutmorphologie: 6 % Blasten.

- Knochenmarksmorphologie: 91 % Blasten. Rest im Knochenmark: 88,61 % Zellen, die CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22 exprimieren, was auf bösartige unreife B-Lymphoblasten hinweist.

- Quantitative Analyse des MLL-ENL-Fusionsgens: 62,894 %.

- Chromosomen-Karyotyp-Analyse: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), add(14)(q34).

- 23. März: Infusion von CART-Zellen in einer Dosis von 3 x 10^5/kg.

- Ab 26. März: Anhaltend hohes Fieber und in der Folge entwickeltes systemisches Ödem.

- 29. März: Periphere Blutmorphologie: 92 % Blasten; erhöhte Transaminasen und Bilirubin.

- 2. April: Anfallsbeginn, Behandlung mit Diazepam.

- 2. April (Tag 10): Beginn der 3-tägigen Methylprednisolon-Behandlung.

- CRS-Reaktion: Grad 3, CRES: Grad 3.

- 8. April (Tag 16): Die Knochenmarkuntersuchung zeigt eine vollständige morphologische Remission, die Durchflusszytometrie ist negativ für bösartige Blasten; Quantitative Analyse des MLL-ENL-Fusionsgens: 0.