Remise u pacienta s relapsem T-ALL s leukémií centrálního nervového systému po terapii CAR-T
Tento případ se týká 16letého chlapce ze severovýchodní Číny, jehož cesta s leukémií byla od diagnózy před více než rokem plná výzev.
8. listopadu 2020 navštívil Dawei (krycí jméno) místní nemocnici kvůli ztuhlosti obličeje, vyrážce a křivým ústům. Byla mu diagnostikována "akutní lymfoblastická leukémie (typ T-buněk)." Po jednom cyklu indukční chemoterapie byla MRD (minimální reziduální nemoc) negativní a následovala pravidelná chemoterapie. Během tohoto období punkce kostní dřeně, lumbální punkce a intratekální injekce nevykazovaly žádné abnormality.
6. května 2021 byla provedena lumbální punkce s intratekální injekcí a rozbor mozkomíšního moku (CSF) potvrdil „leukémii centrálního nervového systému“. Následovaly dva cykly pravidelné chemoterapie. 1. června lumbální punkce s analýzou CSF ukázala nezralé buňky. Byly podány tři další lumbální punkce s intratekálními injekcemi, přičemž konečný test CSF neprokázal žádné nádorové buňky.
7. července Dawei zažil ztrátu zraku v pravém oku, sníženou pouze na vnímání světla. Po jednom cyklu intenzifikované chemoterapie se jeho vidění na pravé oko vrátilo do normálu.
5. srpna se mu opět zhoršilo vidění na pravé oko, což vedlo k úplné slepotě a levé oko se rozmazalo. Od 10. do 13. srpna podstoupil radioterapii celého mozku a míchy (TBI), která mu obnovila vidění na levé oko, ale pravé oko zůstalo slepé. 16. srpna MRI sken mozku ukázal mírné zlepšení v zesílení pravého optického nervu a chiasmatu, přičemž bylo pozorováno zlepšení. V mozkovém parenchymu nebyly nalezeny žádné abnormální signály nebo vylepšení.
V tuto chvíli se rodina připravovala na transplantaci kostní dřeně a čekala pouze na lůžko na transplantačním oddělení. Rutinní předtransplantační vyšetření bohužel odhalila problémy, které transplantaci znemožňovaly.
30. srpna byla provedena punkce kostní dřeně, která odhalila MRD kostní dřeně s abnormálními nezralými T lymfocyty představujícími 61,1 %. Byla také provedena lumbální punkce s intratekální injekcí, která prokázala MRD v CSF s celkovým počtem 127 buněk, z nichž abnormální nezralé T lymfocyty tvořily 35,4 %, což ukazuje na kompletní relaps leukémie.
31. srpna 2021 dorazil Dawei a jeho rodina do nemocnice Yanda Lu Daopei a byli přijati na druhé oddělení hematologického oddělení. Přijímací krevní testy ukázaly: WBC 132,91×10^9/L; periferní krevní diferenciál (morfologie): 76,0 % blastů. V jednom cyklu byla podávána indukční chemoterapie.
Po přezkoumání Daweiovy předchozí léčby bylo jasné, že jeho T-ALL byla refrakterní/relapsovaná a že nádorové buňky infiltrovaly mozek a ovlivnily optický nerv. Lékařský tým vedený Dr. Yang Junfangem na druhém hematologickém oddělení zjistil, že Dawei splnil kritéria pro zařazení do klinické studie CD7 CAR-T.
18. září bylo provedeno další vyšetření: diferenciál (morfologie) periferní krve prokázal 11,0 % blastů. Ve stejný den byly odebrány lymfocyty periferní krve pro kultivaci buněk CD7 CAR-T a proces proběhl hladce. Po odběru byla podávána chemoterapie jako příprava na imunoterapii CD7 CAR-T buňkami.
Během chemoterapie se nádorové buňky rychle množily. 6. října ukázal diferenciál (morfologie) periferní krve 54,0 % blastů a režim chemoterapie byl upraven tak, aby se snížila nádorová zátěž. 8. října analýza morfologie buněk kostní dřeně ukázala 30,50 % blastů; MRD ukázala, že 17,66 % buněk byly maligní nezralé T lymfocyty.
9. října byla CD7 CAR-T buňkám znovu podána infuzí. Po reinfuzi se u pacienta opakovala horečka a bolest dásní. Navzdory zvýšené protiinfekční léčbě nebyla horečka dobře kontrolována, i když bolest dásní postupně ustupovala.
11. den po reinfuzi se blasty v periferní krvi zvýšily na 54 %; 12. den krevní test ukázal nárůst počtu bílých krvinek na 16×10^9/l. 14. den po reinfuzi se u pacienta rozvinul závažný CRS, včetně poškození myokardu, dysfunkce jater a ledvin, hypoxémie, krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu a křeče. Agresivní symptomatická a podpůrná léčba spolu s výměnou plazmy postupně zlepšila funkci postižených orgánů a stabilizovala vitální funkce pacienta.
27. října měl pacient svalovou sílu 0 stupně na obou dolních končetinách. 29. října (21 dní po reinfuzi) byl MRD test kostní dřeně negativní.
Ve stavu úplné remise Dawei s pomocí sester a rodiny posílil funkci dolních končetin a postupně obnovoval svalovou sílu na 5 stupňů. 22. listopadu byl převezen na transplantační oddělení k přípravě na alogenní transplantaci krvetvorných buněk.
