Akutní lymfoblastická leukémie (B-ALL)-02

Charakteristika pouzdra:

- 19. května 2019: Diagnostikována akutní B-buněčná lymfoblastická leukémie (B-ALL)

- Projevuje se mnohočetnými masami pokožky hlavy a lymfadenopatií

- Krevní rutina: WBC 13,3 x 10^9/l, HGB 94 g/l, PLT 333 x 10^9/l, abnormální lymfocyty 4 %

- Morfologie kostní dřeně: 80,2 % nezralých lymfoblastů (blastů)

- Imunofenotypizace: 74,19 % buněk jsou maligní prekurzorové buňky B-linií exprimující CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, částečně exprimující cIgM. Diagnóza: B-ALL (pre-B stadium)

- Fúzní gen: MLL-ENL pozitivní, screening podobný Philadelphia chromozomu (Ph-like) negativní

- Chromozom: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- chemoterapie v režimu VDLD zpočátku dosáhla imunologické remise po 1 měsíci, MLL-ENL kvantitativní PCR 0,026 %

- Pokračující chemoterapie podle pediatrického protokolu, MLL-ENL kvantitativní PCR 0 po 4. cyklu. Další chemoterapie pokračovala.

- Březen 2020: Imunologická reziduální nemoc kostní dřeně 0,35 %, MLL-ENL kvantitativní PCR 0,53 %, což ukazuje na trend k relapsu. Rodina transplantaci odmítla. Pokračující chemoterapie po dobu 3 cyklů.

- Červenec 2020: Kostní dřeň se komplexně vrátila.

- 11. listopadu 2020: Intratekální chemoterapie, imunologická reziduální nemoc CSF 66 %, s diagnózou leukémie centrálního nervového systému. Intratekální chemoterapie opakována dvakrát, CSF negativní.

- 31. prosince 2020: Přijati do naší nemocnice.

- Krevní rutina: WBC 3,99 x 10^9/l, HGB 66 g/l, PLT 57 x 10^9/l

- Počet výbuchů v periferní krvi: 69 %

- Morfologie kostní dřeně: 90 % nezralých lymfoblastů (blastů)

- Imunofenotypizace: 84,07 % buněk exprimuje CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, částečně exprimuje CD24, CD15dim, což ukazuje na maligní nezralé B lymfoblasty.

- Fúzní gen: MLL-ENL fúzní gen pozitivní, kvantitativní PCR 44,419 %

- Genetická mutace: pozitivní mutace KMT2D (původ ze zárodečné linie)

- Chromozomový karyotyp: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, tamtéž, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-CT: Difuzní metabolické zvýšení v celé kosterní a kostní dřeňové dutině, vysoké podezření na recidivu leukémie; splenomegalie se zvýšeným metabolismem, pravděpodobně zahrnující leukémii.

- Provedena lumbální punkce a intratekální chemoterapie jednou, v testech CSF nebyly nalezeny žádné abnormality.

Zacházení:

- Dva týdny chemoterapie VLP, blasty periferní krve 5 % 18. ledna.

- 25. ledna: Periferní krevní blasty 91 %, léčeno chemoterapií CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3. února: Výbuchy periferní krve 22 %.

- 4. února: Odběr 50 ml autologní periferní krve pro buněčnou kulturu CD19-CART.

- MTX 1g, FC chemoterapie (chřipka 15 mg denně x 3 dny, CTX 0,12 g denně x 3 dny).

- 13. února (před infuzí): Morfologie kostní dřeně ukazuje 87,5 % blastů, průtoková cytometrie ukazuje 79,4 % maligních blastů.

- Kvantitativní analýza fúzního genu MLL-ENL: 42,639 %.

- 14. února: Infuze buněk CART v dávce 5 x 10^5/kg.

- Nežádoucí účinky související s CAR-T: CRS 1. stupně (horečka), žádná neurotoxicita.

- 20. den po infuzi: Krevní nátěr ukazuje proliferaci nádoru, podíl CART buněk 0,07 %.

- Neúčinná buněčná terapie CART.

– 8. března 2021: Krevní rutina: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Výbuchy periferní krve: 83 %. Autologní periferní krev odebraná 60 ml pro CD19/CD22 duální CART buněčnou kulturu.

- Léčeno cytarabinem a dexamethasonem ke kontrole nádorové zátěže.

- 18. března: FC chemoterapie (chřipka 15 mg denně x 3 dny, CTX 0,12 g denně x 3 dny).

- 22. března (před infuzí): Krevní rutina: WBC 0,42 x 10^9/l, HGB 93,70 g/l, PLT 33,6 x 10^9/l. Morfologie periferní krve: 6 % blastů.

- Morfologie kostní dřeně: 91 % blastů. Reziduum v kostní dřeni: 88,61 % buněk exprimujících CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, což ukazuje na maligní nezralé B lymfoblasty.

- Kvantitativní analýza fúzního genu MLL-ENL: 62,894 %.

- Analýza karyotypu chromozomů: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), přidejte (14) (q34).

- 23. března: Infuze buněk CART v dávce 3 x 10^5/kg.

- 26. března a dále: Přetrvávající vysoká horečka a následně rozvinutý systémový edém.

- 29. března: Morfologie periferní krve: 92 % blastů; zvýšené transaminázy a bilirubin.

- 2. dubna: Nástup záchvatů, léčeno diazepamem.

- 2. dubna (den 10): Zahájena léčba methylprednisolonem po dobu 3 dnů.

- Reakce CRS: stupeň 3, CRES: stupeň 3.

- 8. dubna (den 16): Hodnocení kostní dřeně ukazuje kompletní morfologickou remisi, průtoková cytometrie negativní na maligní blasty; Kvantitativní analýza fúzního genu MLL-ENL: 0.