Leucèmia limfoblàstica aguda (B-ALL)-02

Característiques del cas:

- 19 de maig de 2019: diagnosticat de leucèmia limfoblàstica aguda de cèl·lules B (B-ALL)

- Presentat amb múltiples masses de cuir cabellut i limfadenopaties

- Rutina sanguínia: WBC 13,3 x 10^9/L, HGB 94 g/L, PLT 333 x 10^9/L, limfòcits anormals 4%

- Morfologia de medul·la òssia: 80,2% de limfoblasts immadurs (blasts)

- Immunofenotipat: el 74,19% de les cèl·lules són cèl·lules precursores del llinatge B malignes que expressen CD45dim, CD19, CD9, CD22, CD81, CD58, cCD79a, CD38, HLA-DR, expressant parcialment cIgM. Diagnòstic: B-ALL (estadi pre-B)

- Gen de fusió: MLL-ENL positiu, pantalla semblant al cromosoma Filadèlfia (com Ph-like) negativa

- Cromosoma: 46, XX, t(11;19)(q23;p13), del(20)(q12) [3]/46, XX [7]

- La quimioteràpia del règim de VDLD va aconseguir inicialment una remissió immunològica després d'1 mes, PCR quantitativa MLL-ENL 0,026%

- Quimioteràpia continuada segons protocol pediàtric, PCR quantitativa MLL-ENL 0 després del 4t cicle. La quimioteràpia va continuar.

- Març 2020: malaltia residual immunològica de la medul·la òssia 0,35%, PCR quantitativa MLL-ENL 0,53%, indicant una tendència a la recaiguda. La família es va negar al trasplantament. Quimioteràpia continuada durant 3 cicles.

- Juliol de 2020: la medul·la òssia va recaure de manera integral.

- 11 de novembre de 2020: quimioteràpia intratecal, malaltia immunològica residual del LCR 66%, diagnosticada de leucèmia del sistema nerviós central. La quimioteràpia intratecal es va repetir dues vegades, el LCR es va tornar negatiu.

- 31 de desembre de 2020: Ingressat al nostre hospital.

- Rutina de sang: WBC 3,99 x 10^9/L, HGB 66 g/L, PLT 57 x 10^9/L

- Recompte d'explosió de sang perifèrica: 69%

- Morfologia de medul·la òssia: 90% de limfoblasts immadurs (blasts)

- Immunofenotipat: el 84,07% de les cèl·lules expressen CD38, CD19, CD81dim, cCD79a, HLA-DR, cIgM, CD22, CD123, expressen parcialment CD24, CD15dim, indicant limfoblasts B immadurs malignes.

- Gen de fusió: gen de fusió MLL-ENL positiu, PCR quantitativa 44,419%

- Mutació genètica: mutació KMT2D positiva (origen germinal)

- Cariotip cromosòmic: 46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add( 14)(q34), -17, +mar [7]/46, idem, t(3;16)(p21;p13.3) [1]/46, XX [13]

- PET-TC: Augment metabòlic difús en tota la cavitat esquelètica i medul·lar, alta sospita de recurrència de leucèmia; esplenomegàlia amb augment del metabolisme, probablement amb leucèmia.

- Va realitzar una punció lumbar i quimioteràpia intratecal una vegada, no s'han trobat anomalies en les proves relacionades amb el LCR.

Tractament:

- Dues setmanes de quimioteràpia VLP, explosions de sang perifèrica 5% el 18 de gener.

- 25 de gener: Explosió de sang perifèrica 91%, tractada amb quimioteràpia CTX, Ara-C, 6-MP.

- 3 de febrer: explosions de sang perifèrica 22%.

- 4 de febrer: Recollida de 50ml de sang perifèrica autòloga per a cultiu de cèl·lules CD19-CART.

- MTX 1g, quimioteràpia FC (Grip 15 mg diaris x 3 dies, CTX 0,12 g diaris x 3 dies).

- 13 de febrer (pre-infusió): la morfologia de la medul·la òssia mostra un 87,5% de blasts, la citometria de flux mostra un 79,4% de blasts malignes.

- Anàlisi quantitativa del gen de fusió MLL-ENL: 42,639%.

- 14 de febrer: Infusió de cèl·lules CART a una dosi de 5 x 10^5/kg.

- Efectes adversos relacionats amb la CAR-T: CRS de grau 1 (febre), sense neurotoxicitat.

- Dia 20 després de la infusió: el frotis de sang mostra proliferació tumoral, proporció de cèl·lules CART del 0,07%.

- Teràpia cel·lular CART ineficaç.

- 8 de març de 2021: rutina de sang: WBC 38,55 x 10^9/L, HGB 65 g/L, PLT 71,60 x 10^9/L.

- Explosions de sang perifèrica: 83%. Sang perifèrica autòloga recollida 60 ml per a cultiu de cèl·lules CART dual CD19/CD22.

- Tractat amb citarabina i dexametasona per controlar la càrrega tumoral.

- 18 de març: quimioteràpia FC (Grip 15 mg diaris x 3 dies, CTX 0,12 g diaris x 3 dies).

- 22 de març (pre-infusió): Rutina de sang: WBC 0,42 x 10^9/L, HGB 93,70 g/L, PLT 33,6 x 10^9/L. Morfologia de la sang perifèrica: 6% blasts.

- Morfologia de medul·la òssia: 91% blasts. Residual a la medul·la òssia: el 88,61% de cèl·lules que expressen CD38, CD19, cCD79a, CD81, CD22, indicant limfoblasts B immadurs malignes.

- Anàlisi quantitativa del gen de fusió MLL-ENL: 62,894%.

- Anàlisi del cariotip cromosòmic: 46, XX, del(1)(p36.1), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3), add(14)(q34), - 17, +mar [2]/46, XX, del(1)(p36.1), del(1)(q31q42), del(11)(q13), t(11;19)(q23;p13.3 ), afegeix(14)(q34).

- 23 de març: Infusió de cèl·lules CART a una dosi de 3 x 10^5/kg.

- A partir del 26 de març: febre alta persistent i posteriorment desenvolupa edema sistèmic.

- 29 de març: Morfologia de la sang perifèrica: 92% explosions; transaminases i bilirubina elevades.

- 2 d'abril: inici de les convulsions, tractades amb diazepam.

- 2 d'abril (dia 10): inici de tractament amb metilprednisolona durant 3 dies.

- Reacció CRS: Grau 3, CRES: Grau 3.

- 8 d'abril (dia 16): l'avaluació de medul·la òssia mostra una remissió morfològica completa, citometria de flux negativa per a blasts malignes; Anàlisi quantitativa del gen de fusió MLL-ENL: 0.