Дыфузная В-крупноклеткавая лімфа (DLBCL), падтып незародкавага цэнтра, з уцягваннем паражніны носа і пазух носа-02

У сакавіку 2021 года ў 52-гадовага пацыента з паўночна-ўсходняга Кітая падчас планавага абследавання з'явілася адукацыя ў носе. Ён адчуваў сімптомы заложенность носа, галаўныя болі, парушэнне гледжання і начную потлівасць, без тэмпературы і страты вагі.

Першапачатковае абследаванне паказала на МРТ вялікую мяккую тканіну, якая захоплівае правую насавую паражніну і пазухі, закранаючы такія крытычныя структуры, як арбіта, пярэдняя частка асновы чэрапа, клінаватая пазуха і левая этмоідная пазуха. Патоморфологическое даследаванне правай верхнечелюстной пазухі дазволіла выказаць здагадку дыфузную В-крупноклеточную лімфому (DLBCL), падтып незародкавага цэнтра.

Імунагістахімія (IHC) паказала высокую інвазіўнасць з падвойнай экспрэсіяй Ki-67 (90%+), CD20 (+), c-Myc (>80%+), Bcl-2 (>90%), Bcl-6 (+) , CD10 (-), Mum1 (+), CD79a (+), CD30 (-) і CyclinD1 (-), без выяўленай малой РНК (EBER), закадаванай вірусам Эпштэйна-Бара.

Флуарэсцэнтная гібрыдызацыя in situ (FISH) выявіла транслокации Bcl-6 і c-myc, але не выявіла транслокации гена Bcl-2. Секвенирование наступнага пакалення (NGS) пацвердзіла мутацыі ў генах MYD88, CD79B, IGH-MYC, BAP1 і TP53, што паказвае на В-клеткавую лимфому высокай ступені з транслокациями MYC і BCL2 і/або BCL6.

Пазітронна-эмісійная тамаграфія-кампутарная тамаграфія (ПЭТ-КТ) выявіла нераўнамерныя мяккія тканіны ў правай насавой паражніны і верхняй пазусе, памерам прыблізна 6,3x3,8 см, з невыразнымі межамі. Паражэнне распаўсюдзілася ўверх у правую этмоідную пазуху, вонкі да медыяльнай сценкі арбіты і внутриглазничной вобласці і ззаду да клиновидной пазухі і падставы чэрапа. Паражэнне выяўляла павышаны паглынанне фтордэзаксіглюкозы (ФДГ) з SUVmax 20. Патаўшчэнне слізістай абалонкі было адзначана ў левай этмоіднай пазусе і верхнім сінусе з нармальным метабалізмам ФДГ.

Пацыент раней падвяргаўся R2-CHOP, R-ESHAP, BEAM+ASCT і мясцовай прамянёвай тэрапіі, пры гэтым назіралася прагрэсаванне захворвання. З-за рэзістэнтнасці да хіміятэрапіі і шырокага паражэння некалькіх органаў (уключаючы лёгкія, печань, селязёнку і косці) у пацыента быў пастаўлены дыягназ першаснага рефрактерного DLBCL. Захворванне хутка прагрэсавала з высокай інвазіўнасцю, павышаным узроўнем ЛДГ, балам 5 балаў па мадыфікаваным міжнародным прагнастычным індэксе (NCCN-IPI), мутацыяй TP53 і падтыпам MCD, рэцыдывам на працягу 6 месяцаў пасля аўталагічнай трансплантацыі.

Пасля моставай тэрапіі пацыент ненадоўга атрымліваў лячэнне стэроідамі з дрэнным адказам. Пазнейшае лячэнне ўключала моноклональные антыцелы CD79 у спалучэнні з бендамустином і гідрахларыдам мехлорэтаміна, што прывяло да значнага зніжэння ўзроўню ЛДГ і прыкметнага памяншэння пухліны.

Пасля паспяховай падрыхтоўкі тэрапіі CAR-T пацыенту была праведзена хіміятэрапія знясілення лімфацытаў (лімфадэплецыя) па схеме FC, дасягнуўшы запланаванага кліранс лімфацытаў і наступнай цяжкай лейкапеніі. Аднак за тры дні да інфузіі CAR-T у пацыента развілася ліхаманка, апяразвае герпес у паяснічнай вобласці і павышэнне ўзроўню лактатдэгідрагеназы (ЛДГ) у сыроватцы крыві да 25,74 нг/мл, што паказвае на магчымы пабочны эфект актыўнай інфекцыі змешанага тыпу (AE). ). Улічваючы павышаны рызыка інфузорыя CAR-T з-за актыўнай інфекцыі, якая патэнцыйна можа прывесці да смяротнага зыходу, пацыент атрымаў антыбіётыкі шырокага спектру дзеяння, якія ахопліваюць розныя ўзбуджальнікі.

Пасля інфузорыя CAR-T у пацыента ў дзень інфузіі паднялася высокая тэмпература, якая прагрэсавала да дыхавіцы, кровохаркання і пагаршэння лёгачных сімптомаў на трэці дзень. КТ-ангіяграфія лёгачных вен на пяты дзень выявіла рассеяныя матавыя памутнення і міжтканкавай змены, што пацвярджае лёгачнае крывацёк. Нягледзячы на ​​першапачатковае пазбяганне стэроідаў з-за патэнцыйнага падаўлення CAR-T і падтрымлівае лячэнне, арыентаванае на барацьбу з інфекцыямі, стан пацыента паказала абмежаванае паляпшэнне.

На сёмы дзень значнае павелічэнне колькасці копій гена CAR было выяўлена ў перыферычнай крыві, што выклікала карэкцыю лячэння нізкімі дозамі метилпреднизолона (40-80 мг). Праз пяць дзён двухбаковыя хрыпы ў лёгкіх паменшыліся, а сімптомы кровохарканья прыкметна купіраваны.

На восьмы дзень тэрапія CAR-T прадэманстравала выдатную эфектыўнасць. На працягу ўсяго аднаго месяца лячэння CAR-T пацыент дасягнуў поўнай рэмісіі (CR). Наступныя абследаванні да ліпеня 2023 г. пацвердзілі, што пацыент заставаўся ў CR, што сведчыць аб глыбокай рэакцыі на тэрапію CAR-T і патэнцыяле вылячэння.