سرطان الغدد الليمفاوية في الخلايا البائية الكبيرة المنتشرة (DLBCL)، وهو نوع فرعي مركزي غير جرثومي، يشمل تجويف الأنف والجيوب الأنفية -02

في مارس 2021، عانى مريض يبلغ من العمر 52 عامًا من شمال شرق الصين من كتلة أنفية تم اكتشافها أثناء فحص روتيني. وقد عانى من أعراض احتقان الأنف والصداع وعدم وضوح الرؤية والتعرق الليلي، دون حمى أو فقدان الوزن.

كشفت الفحوصات الأولية عن وجود كتلة واسعة من الأنسجة الرخوة تشمل تجويف الأنف والجيوب الأنفية اليمنى، مما يؤثر على الهياكل الحرجة مثل الحجاج وقاعدة الجمجمة الأمامية والجيب الوتدي والجيب الغربالي الأيسر على التصوير بالرنين المغناطيسي. اقترح الفحص المرضي للجيب الفكي العلوي الأيمن انتشار سرطان الغدد الليمفاوية في الخلايا B الكبيرة (DLBCL)، وهو نوع فرعي مركزي غير جرثومي.

أشارت الكيمياء المناعية (IHC) إلى غزو عالي مع تعبير مزدوج عن Ki-67 (90%+)، CD20 (+)، c-Myc (>80%+)، Bcl-2 (>90%)، Bcl-6 (+) ، CD10 (-)، Mum1 (+)، CD79a (+)، CD30 (-)، و CyclinD1 (-)، مع عدم وجود RNA صغير مشفر بفيروس Epstein-Barr (EBER).

اكتشف التهجين الموضعي (FISH) إزاحة Bcl-6 وc-myc، ولكن لم يتم إزاحة الجينات Bcl-2. أكد تسلسل الجيل التالي (NGS) وجود طفرات في جينات MYD88، وCD79B، وIGH-MYC، وBAP1، وTP53، مما يشير إلى وجود سرطان الغدد الليمفاوية B عالي الجودة مع عمليات نقل MYC وBCL2 و/أو BCL6.

أظهر التصوير المقطعي المحوسب بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) كتلًا غير منتظمة من الأنسجة الرخوة في تجويف الأنف الأيمن والجيوب الأنفية العلوية، بحجم 6.3 × 3.8 سم تقريبًا، مع حدود غير واضحة. امتدت الآفة صعودًا إلى الجيب الغربالي الأيمن، وظاهريًا إلى الجدار الإنسي للمحجر والمنطقة داخل الحجاج، وخلفيًا إلى الجيب الوتدي وقاعدة الجمجمة. أظهرت الآفة زيادة في امتصاص الفلوروكسي جلوكوز (FDG) مع SUVmax قدره 20. وقد لوحظت سماكة الغشاء المخاطي في الجيب الغربالي الأيسر والجيوب الأنفية العلوية، مع استقلاب FDG طبيعي.

كان المريض قد خضع سابقًا لـ R2-CHOP وR-ESHAP وBEAM+ASCT والعلاج الإشعاعي المحلي، مع ملاحظة تطور المرض. نظرًا لمقاومة العلاج الكيميائي والتورط الشامل للأعضاء المتعددة (بما في ذلك الرئتين والكبد والطحال والعظام)، تم تشخيص إصابة المريض بـ DLBCL الحراري الأولي. تقدم المرض بسرعة مع الغزو العالي، ومستويات LDH المرتفعة، ودرجة مؤشر النذير الدولي المعدل (NCCN-IPI) البالغة 5، وطفرة TP53، والنوع الفرعي MCD، الذي يعاني من الانتكاس خلال 6 أشهر بعد عملية الزرع الذاتي.

بعد العلاج التجسيري، تلقى المريض لفترة وجيزة علاج الستيرويد مع استجابة ضعيفة. شمل العلاج اللاحق الأجسام المضادة وحيدة النسيلة CD79 مع البنداموستين وهيدروكلوريد الميكلوريثامين، مما أدى إلى انخفاض كبير في مستويات LDH وانكماش ملحوظ للورم.

بعد الإعداد الناجح لعلاج CAR-T، خضع المريض للعلاج الكيميائي لاستنزاف الخلايا الليمفاوية (استنفاذ الخلايا اللمفاوية) مع نظام FC، مما أدى إلى تحقيق تصفية الخلايا الليمفاوية المقصودة ونقص الكريات البيض الشديد اللاحق. ومع ذلك، قبل ثلاثة أيام من حقن CAR-T، أصيب المريض بالحمى والهربس النطاقي في منطقة أسفل الظهر، وارتفاع مستويات هيدروجيناز اللاكتات في المصل (LDH) إلى 25.74 نانوجرام/مل، مما يشير إلى احتمال حدوث عدوى نشطة من النوع المختلط (AE). ). وبالنظر إلى زيادة خطر تسريب CAR-T بسبب العدوى النشطة، والتي قد تؤدي إلى نتائج مميتة، تلقى المريض مضادات حيوية واسعة الطيف تغطي مسببات الأمراض المختلفة.

بعد ضخ CAR-T، أصيب المريض بحمى شديدة في يوم التسريب، وتطور إلى ضيق التنفس، ونفث الدم، وتفاقم الأعراض الرئوية في اليوم الثالث. كشف التصوير المقطعي للأوعية الرئوية الوريدية في اليوم الخامس عن عتامة زجاجية متفرقة وتغيرات خلالية، مما يؤكد وجود نزيف رئوي. على الرغم من التجنب الأولي للستيرويدات بسبب احتمال تثبيط CAR-T، والعلاج الداعم الذي يركز على إدارة مكافحة العدوى، أظهرت حالة المريض تحسنًا محدودًا.

في اليوم السابع، تم اكتشاف توسع كبير في عدد نسخ جين CAR في الدم المحيطي، مما أدى إلى تعديل العلاج بجرعة منخفضة من ميثيل بريدنيزولون (40 ملجم - 80 ملجم). وبعد خمسة أيام، انخفضت خمارات الرئة الثنائية، وتم التحكم في أعراض نفث الدم بشكل ملحوظ.

وبحلول اليوم الثامن، أظهر علاج CAR-T فعالية ملحوظة. وفي غضون شهر واحد فقط من علاج CAR-T، حقق المريض شفاءً كاملاً (CR). وأكدت الفحوصات اللاحقة حتى يوليو 2023 أن المريض لا يزال في حالة CR، مما يشير إلى استجابة عميقة لعلاج CAR-T وإمكانية العلاج.